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オンライン情報システムで報告された予防接種エラーのレトロスペクティブ研究
Retrospective study of immunization errors reported in an online Information System.
PMID: 32578753 PMCID: PMC7304978. DOI: 10.1590/1518-8345.3343.3303.
抄録
目的:
を使用して、オンライン情報システムで報告された予防接種エラーを分析します。
OBJECTIVE: to analyze the immunization errors reported in an online Information System.
方法:
予防接種後の有害事象追跡調査情報システムのデータを用いて実施されたレトロスペクティブ研究。人口統計学的特徴および予防接種プロセスに関して予防接種エラーを分析した。頻度とエラー発生率が計算された。変数の割合の違いを検証するために、二項検定およびカイ二乗検定を使用した。
METHOD: retrospective study conducted with data from the Adverse Event Following Immunization Surveillance Information System. Immunization errors were analyzed with respect to demographic characteristics and the vaccination process. Frequencies and error incidence rates have been calculated. Binomial and chi-square tests were used to verify differences in the proportions of the variables.
結果:
501件のエラーが分析されたが、その大半は日常的な投与（92.6％）、予防接種後の有害事象なし（90.6％）、5歳未満の小児（55.7％）であった。最も多かったエラーの種類は、免疫生物学的表示の不備（26.9％）、投与間隔の不備（18.2％）、投与方法の誤り（14.2％）であった。全体のエラー発生率は4.05/100,000回で、ルーチンワクチンの発生率が最も高かったのはヒト狂犬病ワクチン、ヒトパピローマウイルス、トリプルウイルスであり、予防接種後の有害事象に関するエラーの発生率は0.45/100,000回であった。
RESULTS: 501 errors were analyzed, the majority involving routine doses (92.6%), without Adverse Event Following Immunization (90.6%) and in children under five years old (55.7%). The most frequent types of errors were inadequacy in the indication of the immunobiological (26.9%), inadequate interval between doses (18.2%) and error in the administration technique (14.2%). The overall error incidence rate was 4.05/100,000 doses applied; the highest incidences of routine vaccines were for human rabies vaccine, human papillomavirus and triple viral; the incidence rate of errors with Adverse Events Following Immunization was 0.45/100,000 doses applied.
結論:
その結果、予防接種エラーは医療システムが直面している現実であるが、プロトコルの採用、チェックリストの作成、保健教育の恒久化などの介入を通じて予防することが可能であることがわかった。
CONCLUSION: it was found that immunization errors are a reality to be faced by the health systems, but they are amenable to prevention through interventions such as the adoption of protocols, checklists and permanent education in health.