腸が膀胱と出会うとき泌尿器系の関与を伴う大腸病理の最適管理

When the bowel meets the bladder: Optimal management of colorectal pathology with urological involvement.

• Conor Keady
• Daniel Hechtl
• Myles Joyce

抄録

消化器系と泌尿器系の間の瘻孔は稀であるが、現在の外科手術ではますます一般的になりつつある。瘻孔は、良性と悪性の両方のプロセスの珍しい合併症である異質な病理学的実体のグループである。複雑な憩室疾患や大腸悪性腫瘍の発生率が高まるにつれ、消化器系と泌尿器系の間の瘻孔の範囲も拡大している。これらの複雑な問題は、平均寿命が延びる高齢化の要因として、より一般的になると思われる。病因としては、憩室性疾患が最も多く、症例の80%を占め、次いで大腸悪性腫瘍が20%となっている。診断には高い疑念が必要であり、画像診断技術の向上が診断アルゴリズムに重要な役割を果たしている。管理戦略は様々であり、現在ではほとんどの外科医が、特に選択的に腸管瘻に対する1ステージアプローチを推奨している。併用する膀胱管理技術についても議論がある。伝統的には開腹手技が標準であったが、経験の増加と外科技術の進歩により、腹腔鏡下手術が洗練され、改善されてきた。残念ながら、これらの疾患は相対的に稀であるため、最も適切な管理戦略を確認するための無作為化研究は行われていない。前立腺がんの非手術管理の進歩に伴い、直腸瘻の発生率は劇的に増加している。これらの複雑な瘻孔の発生には放射線治療が主な要因となっているため、管理を最適化するための最適な外科的アプローチと照射方法が変化してきている。保存的な管理としては、転用療法という形での保存的管理が、状況を一時的に和らげる上で効果的であり、汚れや浸潤した組織、あるいは共存疾患がある場合には、糞便内容物の転用を可能にすることができる。後になってから外科的介入を計画することもある。線維化を伴わない汚染の少ない症例では、適切な専門知識があれば、直接外科手術に進むことができる。直接修復し、修復した組織の間に卵殻を介在させる腹部アプローチがよく報告されている。低臥位の瘻孔では、患者をプローンジャックナイフの体位にした経腹膜的アプローチが最適な露出を提供し、介在筋移植片の使用を可能にする。最近の文献によると、この方法は複雑な症例で高い成功率を示している。

Fistulae between the gastrointestinal and urinary systems are rare but becoming increasingly more common in current surgical practice. They are a heterogeneous group of pathological entities that are uncommon complications of both benign and malignant processes. As the incidence of complicated diverticular disease and colorectal malignancy increases, so too does the extent of fistulous connections between the gastrointestinal and urinary systems. These complex problems will be more common as a factor of an aging population with increased life expectancy. Diverticular disease is the most commonly encountered aetiology, accounting for up to 80% of cases, followed by colorectal malignancy in up to 20%. A high index of suspicion is required in order to make the diagnosis, with ever improving imaging techniques playing an important role in the diagnostic algorithm. Management strategies vary, with most surgeons now advocating for a single-stage approach to enterovesical fistulae, particularly in the elective setting. Concomitant bladder management techniques are also disputed. Traditionally, open techniques were the standard; however, increased experience and advances in surgical technology have contributed to refined and improved laparoscopic management. Unfortunately, due to the relative rarity of these entities, no randomised studies have been performed to ascertain the most appropriate management strategy. Rectourinary fistulae have dramatically increased in incidence with advances in the non-operative management of prostate cancer. With radiotherapy being a major contributing factor in the development of these complex fistulae, optimum surgical approach and exposure has changed accordingly to optimise their management. Conservative management in the form of diversion therapy is effective in temporising the situation and allowing for the diversion of faecal contents if there is associated soiling, macerated tissues or associated co-morbidities. One may plan for definitive surgical intervention at a later stage. Less contaminated cases with no fibrosis may proceed directly to definitive surgery if the appropriate expertise is available. An abdominal approach with direct repair and omentum interposition between the repaired tissues has been well described. In low lying fistulae, a transperineal approach with the patient in a prone-jack knife position provides optimum exposure and allows for the use of interposition muscle grafts. According to recent literature, it offers a high success rate in complex cases.

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