多発性骨髄腫における自己幹細胞移植による高用量メルファランの役割：パラダイムシフトの時期か？

The role of high-dose melphalan with autologous stem-cell transplant in multiple myeloma: is it time for a paradigm shift?

• Dickran Kazandjian
• Clifton C Mo
• Ola Landgren
• Paul G Richardson

抄録

多発性骨髄腫における最近の進歩には、前例のない有効性を有する新規治療法の多数の承認、新薬開発の迅速かつ持続的なテンポ、最小残存病変（MRD）検査やリスク層別化の改善を含む予後予測のさらなる改良などがある。免疫調節薬とプロテアソーム阻害薬の組み合わせを先行して使用し、その後の維持療法を行うことで、臨床上の有益性が大きく変化している。モノクローナル抗体を組み込んだ4剤レジメンでは、増悪しない場合の完全奏効率とMRD陰性率が前例のないほど高いことが報告されている。これらの進歩の中で、自己幹細胞移植（HDM-ASCT）を伴う高用量メルファランの付加価値は重要な問題である。安全性の観点から、HDM-ASCTは、QOLを低下させる急性毒性と、一部の患者の平均寿命を制限する可能性のある長期毒性の両方に関連している。本レビューでは、最近の導入療法の進歩、これらの進歩がHDM-ASCTに与える影響、MRD検査の進化した役割、HDM-ASCTの短期および長期的なリスクについて論じています。プロスペクティブなデータがまだ限られていることを認識した上で、我々は、効果の高いレジメンで治療を受けて深い効果を得た適格な新規診断を受けた患者に対しては、HDM-ASCTを必須と考えるのではなく、むしろ、このアプローチに特有の臨床的およびゲノム上の毒性に早期にさらされることなく、予備的に保持することを提案している。

Recent advances in multiple myeloma include numerous approvals of novel therapies with unprecedented efficacy, a rapid and sustained tempo of new drug development, and further refinements to prognostication to include minimal residual disease (MRD) testing and improved risk stratification. The upfront use of immunomodulatory drug and proteasome inhibitor combinations followed by maintenance has resulted in transformative clinical benefit. Four-drug regimens incorporating monoclonal antibodies are reporting unprecedented rates of complete response and MRD negativity in the absence of intensification. In the context of these advances, the added value of high-dose melphalan with autologous stem-cell transplant (HDM-ASCT) is a key question. From a safety standpoint, HDM-ASCT is associated with both acute toxicities that reduce quality of life and long-term toxicities that may limit life expectancy for some patients. The present review discusses the recent advances in induction therapy, the impact of these advances on HDM-ASCT, the evolving role of MRD testing and the short- and long-term risks of HDM-ASCT. Recognising that prospective data remains limited, we suggest that HDM-ASCT not be considered mandatory for eligible newly diagnosed patients who are treated with highly efficacious regimens and achieve deep responses, but rather be held in reserve without early exposure to the clinical and genomic toxicity inherent to this approach.

© 2020 British Society for Haematology and John Wiley & Sons Ltd.