周術期臨床医のための脆弱性。ナラティブレビュー

Frailty for Perioperative Clinicians: A Narrative Review.

• Daniel I McIsaac
• David B MacDonald
• Sylvie D Aucoin

抄録

虚弱性は、予備能の低下とストレス因子に対する抵抗力の低下によって特徴づけられる多次元的な症候群である。虚弱体質の人はストレス因子に対して脆弱であり、手術のストレスにさらされることは、有害な転帰のリスクの増加と資源の使用量の増加と関連している。欧米の人口が急速に高齢化するにつれ，虚弱体質の高齢者が手術を受ける頻度が増加しています．このことは，麻酔科医やその他の周術期臨床医が虚弱性，その評価，症状，最適化のための戦略に精通している必要があることを意味する．我々は、周術期臨床医を対象とした虚弱性の物語的レビューを提示します。レビューは、虚弱性の概念を読者に精通し、手術前の虚弱性評価への一般的かつ実行可能なアプローチを議論し、一般的に測定された有害転帰、罹患率や死亡率を含む虚弱性の相対的および絶対的な関連性、ならびに機能、障害、および生活の質に関連する患者中心と報告された転帰を説明します。手術前に最適化するための提案されたアプローチが提示されており、その中には虚弱性の評価に続いて、基礎となる身体障害、栄養不良、認知機能障害、および精神衛生診断の同定のための推奨事項が含まれている。全体的に、大手術を受ける高齢患者の30～50%は虚弱体質であり、その結果、罹患率、死亡率、および新たに患者から報告される障害の発症リスクが2倍以上に増加します。Clinical Frailty Scaleは手術前に使用するための最も実行可能な虚弱性の尺度であるように思われるが，エビデンスは，予測精度がFried Phenotype，Edmonton Frail Scale，Frailty Indexなどの虚弱性の尺度間で有意な差がないことを示唆している．身体機能障害の同定により、運動のプレハビリテーションによる最適化が可能になる可能性があり、栄養不良の陽性スクリーンでは栄養補給が考慮される可能性がある。病院のエルダーライフプログラムはせん妄予防に有望であるが、メンタルヘルスやその他の心理社会的ストレス因子を有する患者は、集学的ケアと退院前の退院計画から特に利益を得られる可能性がある。これらの介入を支持する決定的な証拠を提供するためには、堅牢な試験がまだ必要であり、術中および術後の段階における管理の指針となるデータはごくわずかである。虚弱高齢者のケアと転帰を改善することは、麻酔科医と周術期科学者にとって重要な機会である。

Frailty is a multidimensional syndrome characterized by decreased reserve and diminished resistance to stressors. People with frailty are vulnerable to stressors, and exposure to the stress of surgery is associated with increased risk of adverse outcomes and higher levels of resource use. As Western populations age rapidly, older people with frailty are presenting for surgery with increasing frequency. This means that anesthesiologists and other perioperative clinicians need to be familiar with frailty, its assessment, manifestations, and strategies for optimization. We present a narrative review of frailty aimed at perioperative clinicians. The review will familiarize readers with the concept of frailty, will discuss common and feasible approaches to frailty assessment before surgery, and will describe the relative and absolute associations of frailty with commonly measured adverse outcomes, including morbidity and mortality, as well as patient-centered and reported outcomes related to function, disability, and quality of life. A proposed approach to optimization before surgery is presented, which includes frailty assessment followed by recommendations for identification of underlying physical disability, malnutrition, cognitive dysfunction, and mental health diagnoses. Overall, 30%-50% of older patients presenting for major surgery will be living with frailty, which results in a more than 2-fold increase in risk of morbidity, mortality, and development of new patient-reported disability. The Clinical Frailty Scale appears to be the most feasible frailty instrument for use before surgery; however, evidence suggests that predictive accuracy does not differ significantly between frailty instruments such as the Fried Phenotype, Edmonton Frail Scale, and Frailty Index. Identification of physical dysfunction may allow for optimization via exercise prehabilitation, while nutritional supplementation could be considered with a positive screen for malnutrition. The Hospital Elder Life Program shows promise for delirium prevention, while individuals with mental health and or other psychosocial stressors may derive particular benefit from multidisciplinary care and preadmission discharge planning. Robust trials are still required to provide definitive evidence supporting these interventions and minimal data are available to guide management during the intra- and postoperative phases. Improving the care and outcomes of older people with frailty represents a key opportunity for anesthesiologists and perioperative scientists.