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産前産後の女性における尿失禁および糞便失禁の予防および治療のための骨盤底筋トレーニング
Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women.
PMID: 32378735 PMCID: PMC7203602. DOI: 10.1002/14651858.CD007471.pub4.
抄録
背景:
女性の約3分の1が尿失禁（UI）を有し、最大で10分の1が産後に便失禁（FI）を有する。骨盤底筋トレーニング（PFMT）は、失禁の予防と治療の両方の目的で、妊娠中や出産後に一般的に推奨されています。これは、以前2017年に発表されたCochrane Reviewを更新したものです。
BACKGROUND: About one-third of women have urinary incontinence (UI) and up to one-tenth have faecal incontinence (FI) after childbirth. Pelvic floor muscle training (PFMT) is commonly recommended during pregnancy and after birth for both preventing and treating incontinence. This is an update of a Cochrane Review previously published in 2017.
目的:
妊娠中または産後の女性における尿失禁および糞便失禁の予防または治療に対するPFMTの効果を評価し、関連する経済的評価の主な結果をまとめること。
OBJECTIVES: To assess the effects of PFMT for preventing or treating urinary and faecal incontinence in pregnant or postnatal women, and summarise the principal findings of relevant economic evaluations.
検索方法:
Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、MEDLINE、MEDLINE In-Process、MEDLINE Epub Ahead of Print、CINAHL、ClinicalTrials.gov、WHO ICTRPから同定された試験を含むCochrane Incontinence Specialised Register、ハンドサーチされたジャーナルおよびカンファレンスプロシーディングス（2019年8月7日検索）、および検索された研究のリファレンスリストを検索した。
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Incontinence Specialised Register, which contains trials identified from the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLINE Epub Ahead of Print, CINAHL, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, and handsearched journals and conference proceedings (searched 7 August 2019), and the reference lists of retrieved studies.
選定基準:
我々は、一方のアームにPFMTが含まれているランダム化試験または準ランダム化試験を対象とした。もう1つの群はPFMTなし、通常の産前・産後ケア、別の対照条件、または代替のPFMT介入であった。無作為化された集団には、大陸性（予防のためのPFMT）または失禁（治療のためのPFMT）の女性と、どちらか一方または他方（予防または治療のためのPFMT）の女性の混合集団が含まれた。
SELECTION CRITERIA: We included randomised or quasi-randomised trials in which one arm included PFMT. Another arm was no PFMT, usual antenatal or postnatal care, another control condition, or an alternative PFMT intervention. Populations included women who, at randomisation, were continent (PFMT for prevention) or incontinent (PFMT for treatment), and a mixed population of women who were one or the other (PFMT for prevention or treatment).
データ収集と分析:
我々は、包含試験とバイアスのリスクを独立して評価した。データを抽出し、GRADEを用いてエビデンスの質を評価した。
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We independently assessed trials for inclusion and risk of bias. We extracted data and assessed the quality of evidence using GRADE.
主な結果:
21カ国から10,832人の女性が参加した46の試験が含まれていた。全体的に小規模から中程度の規模の試験であった。PFMTのプログラムと対照条件はかなり多様であり、しばしば記述が不十分であった。多くの試験はバイアスのリスクが中等度から高かった。43人の妊婦が失禁予防のためにPFMTを実施した研究では、2人の参加者が骨盤底痛のために脱退した。他の試験ではPFMTの副作用は報告されていない。UIの予防：通常のケアと比較して、大陸の妊婦が出生前PFMTを行った場合、おそらく妊娠後期にUIを報告するリスクが低い（62％減少；リスク比（RR）0.38、95％信頼区間（CI）0.20～0.72；6件の試験、624人の女性；中等質のエビデンス）。出生前のPFMTは、産後中期（産後3～6ヶ月以上）のUIのリスクをわずかに低下させた（29％減；RR 0.71、95％信頼区間（CI）0.54～0.95；5試験、673人の女性；質の高いエビデンス）。産後後期（6～12ヵ月以上）については、この時点での効果を判断するための情報が不十分であった（RR 1.20、95％CI 0.65～2.21；1試験、44人の女性；質の低いエビデンス）。UIの治療：通常のケアと比較して、失禁している女性における出生前のPFMTが妊娠後期（非常に質の低い証拠）、または妊娠中期（RR 0.94、95％CI 0.70～1.24；1件の試験、187人の女性；質の低い証拠）、または産後後期（非常に質の低い証拠）に失禁を減少させるという証拠はない。同様に、UIが持続する産後女性では、PFMTの結果、産後6～12ヵ月以上の時点でUIに差が出るという証拠はない（RR 0.55、95％CI 0.29～1.07、3試験、女性696人、低質エビデンス）。UIに対する予防と治療の混合アプローチ：UIの有無にかかわらず、女性における出生前PFMTは、おそらく妊娠後期のUIリスクを減少させ（22％減少；RR 0.78、95％CI 0.64～0.94；11試験、3307人の女性；中等質のエビデンス）、産後中期のリスクをわずかに減少させる可能性がある（RR 0.73、95％CI 0.55～0.97；5試験、1921人の女性；低質のエビデンス）。出産前のPFMTが産後後期のUIのリスクを低下させるというエビデンスはなかった（RR 0.85、95％CI 0.63～1.14；2試験、244人の女性；中等質のエビデンス）。出産後に開始したPFMTについては、産後後期のUIリスクへの影響については不確実性があった（RR 0.88、95％CI 0.71～1.09；3試験、826人の女性；中等質のエビデンス）。便失禁：8件の試験でFIの転帰が報告された。持続的なFIを有する産後女性において、PFMTが通常のケアに比べて産後後期の失禁を減少させるかどうかは不明であった（非常に質の低い証拠）。FIの有無にかかわらず、妊娠後期のFIの有病率に差をもたらしたという証拠はない（RR 0.64、95％CI 0.36～1.14；3件の試験、910人の女性；中等質の証拠）。同様に、混合集団における産後PFMTについても、PFMTが産後後期のFIのリスクを低下させるというエビデンスはなかった（RR 0.73、95％CI 0.13～4.21；1試験、107人の女性、質の低いエビデンス）。産後12ヵ月以降のUIまたはFIへの影響についてのエビデンスはほとんどなかった。失禁に特異的なQOLのデータはほとんどなく、その測定方法についてのコンセンサスもほとんどない。
MAIN RESULTS: We included 46 trials involving 10,832 women from 21 countries. Overall, trials were small to moderately-sized. The PFMT programmes and control conditions varied considerably and were often poorly described. Many trials were at moderate to high risk of bias. Two participants in a study of 43 pregnant women performing PFMT for prevention of incontinence withdrew due to pelvic floor pain. No other trials reported any adverse effects of PFMT. Prevention of UI: compared with usual care, continent pregnant women performing antenatal PFMT probably have a lower risk of reporting UI in late pregnancy (62% less; risk ratio (RR) 0.38, 95% confidence interval (CI) 0.20 to 0.72; 6 trials, 624 women; moderate-quality evidence). Antenatal PFMT slightly decreased the risk of UI in the mid-postnatal period (more than three to six months' postpartum) (29% less; RR 0.71, 95% CI 0.54 to 0.95; 5 trials, 673 women; high-quality evidence). There was insufficient information available for the late postnatal period (more than six to 12 months) to determine effects at this time point (RR 1.20, 95% CI 0.65 to 2.21; 1 trial, 44 women; low-quality evidence). Treatment of UI: compared with usual care, there is no evidence that antenatal PFMT in incontinent women decreases incontinence in late pregnancy (very low-quality evidence), or in the mid-(RR 0.94, 95% CI 0.70 to 1.24; 1 trial, 187 women; low-quality evidence), or late postnatal periods (very low-quality evidence). Similarly, in postnatal women with persistent UI, there is no evidence that PFMT results in a difference in UI at more than six to 12 months postpartum (RR 0.55, 95% CI 0.29 to 1.07; 3 trials; 696 women; low-quality evidence). Mixed prevention and treatment approach to UI: antenatal PFMT in women with or without UI probably decreases UI risk in late pregnancy (22% less; RR 0.78, 95% CI 0.64 to 0.94; 11 trials, 3307 women; moderate-quality evidence), and may reduce the risk slightly in the mid-postnatal period (RR 0.73, 95% CI 0.55 to 0.97; 5 trials, 1921 women; low-quality evidence). There was no evidence that antenatal PFMT reduces the risk of UI at late postpartum (RR 0.85, 95% CI 0.63 to 1.14; 2 trials, 244 women; moderate-quality evidence). For PFMT started after delivery, there was uncertainty about the effect on UI risk in the late postnatal period (RR 0.88, 95% CI 0.71 to 1.09; 3 trials, 826 women; moderate-quality evidence). Faecal incontinence: eight trials reported FI outcomes. In postnatal women with persistent FI, it was uncertain whether PFMT reduced incontinence in the late postnatal period compared to usual care (very low-quality evidence). In women with or without FI, there was no evidence that antenatal PFMT led to a difference in the prevalence of FI in late pregnancy (RR 0.64, 95% CI 0.36 to 1.14; 3 trials, 910 women; moderate-quality evidence). Similarly, for postnatal PFMT in a mixed population, there was no evidence that PFMT reduces the risk of FI in the late postnatal period (RR 0.73, 95% CI 0.13 to 4.21; 1 trial, 107 women, low-quality evidence). There was little evidence about effects on UI or FI beyond 12 months' postpartum. There were few incontinence-specific quality of life data and little consensus on how to measure it.
著者の結論:
本レビューでは、大陸女性の妊娠初期に早期に構造化されたPFMTを実施することで、妊娠後期および産後のUIの発症を予防できる可能性があることを示すエビデンスを提供している。集団的アプローチ（大陸の状態に関係なく妊産婦を募集する）は、UIに対する影響が小さいかもしれないが、その理由は明らかにされていない。産後PFMTを実施するための集団ベースのアプローチは、UIを減少させる可能性は低い。胎内および産後の女性におけるUIの治療法としてのPFMTの効果は不確かなものであり、中年期の女性におけるより確立された有効性とは対照的である。PFMTの効果は、予防と治療を混合したアプローチではなく、標的を絞ったアプローチの方が、特定の女性グループにおいてより大きな効果が得られる可能性がある。例えば、仮定の話だが、BMI（body mass index）が高い女性はUIのリスクがある。このような不確実性はさらなる試験を必要とし、効果の持続期間に関するデータも必要である。何が誰に効果があるのかの理解を深めるためには、PFMT群と対照群の両方について運動プログラムの生理学的・行動学的側面と、両群の女性がどの程度PFMTを行ったのかを記述しなければならない。FIに関するデータはほとんど存在せず、今後の試験ではこのデータを含めることが重要である。今後の試験では、尿失禁と糞便失禁の両方について、失禁特有のQOLの有効な尺度を使用することが不可欠である。さらなる臨床研究に加えて、FI と UI の異なる管理戦略の費用対効果を評価する経済的評価が必要です。
AUTHORS' CONCLUSIONS: This review provides evidence that early, structured PFMT in early pregnancy for continent women may prevent the onset of UI in late pregnancy and postpartum. Population approaches (recruiting antenatal women regardless of continence status) may have a smaller effect on UI, although the reasons for this are unclear. A population-based approach for delivering postnatal PFMT is not likely to reduce UI. Uncertainty surrounds the effects of PFMT as a treatment for UI in antenatal and postnatal women, which contrasts with the more established effectiveness in mid-life women. It is possible that the effects of PFMT might be greater with targeted rather than mixed prevention and treatment approaches, and in certain groups of women. Hypothetically, for instance, women with a high body mass index (BMI) are at risk of UI. Such uncertainties require further testing and data on duration of effect are also needed. The physiological and behavioural aspects of exercise programmes must be described for both PFMT and control groups, and how much PFMT women in both groups do, to increase understanding of what works and for whom. Few data exist on FI and it is important that this is included in any future trials. It is essential that future trials use valid measures of incontinence-specific quality of life for both urinary and faecal incontinence. In addition to further clinical studies, economic evaluations assessing the cost-effectiveness of different management strategies for FI and UI are needed.
Copyright © 2020 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.