中耳と肝斑性胆汁腺腫を持つ子供たちの間で経皮的全内視鏡対尿道後手術後の残存病変の評価

Evaluation of Residual Disease Following Transcanal Totally Endoscopic vs Postauricular Surgery Among Children With Middle Ear and Attic Cholesteatoma.

• Peter R Dixon
• Adrian L James

抄録

重要性:

経鼻的完全内視鏡的耳手術（TEES）は、胆汁腺腫切除時の鼓膜腔の視認性を向上させるが、両手での手術は容易ではない。視認性が向上し、両手でのアクセスが可能になれば、不完全な手術クリアランスと残存する胆汁腺腫の割合が減少する可能性がある。

Importance: Transcanal totally endoscopic ear surgery (TEES) improves tympanic cavity visibility during cholesteatoma resection but does not readily permit 2-handed surgery, which is possible with a postauricular approach and use of an operating microscope. Improved visibility and 2-handed access may reduce rates of incomplete surgical clearance and residual cholesteatoma.

目的:

中耳および/または屋根裏に限局した初期疾患に対して、TEES後の胆汁腺腫の残存率を、開腹手術後と比較する。

Objective: To compare rates of residual cholesteatoma after TEES vs those after open surgery with a postauricular approach for initial disease limited to the middle ear and/or attic.

デザイン、設定、および参加者:

この傾向スコアをマッチさせたコホート研究では、2005年1月1日から2017年12月31日までの間に第三次紹介センターでTEESまたはポスキュラーアプローチのいずれかで切除されたコレステートマの小児症例209例の連続したサンプルを検討した。本研究の対象となった177例（84.7％）は、術後2年以上経過した時点で、セカンドルックの鼓膜形成術、拡散強調型磁気共鳴画像検査、または院内フォローアップ検査のうち少なくとも1つの評価を受けていた。耳のマッチングは、年齢、性別、併存診断、病因、病勢、疾患の程度、骨嚢連鎖の状態、鼓膜穿孔の有無、手術時の耳の状態を考慮した傾向スコアに基づいて行われた。

Design, Setting, and Participants: This propensity score-matched cohort study considered a consecutive sample of 209 pediatric cases of cholesteatomas resected at a tertiary referral center between January 1, 2005, and December 31, 2017, by either TEES or postauricular approach. The 177 cases (84.7%) in 172 patients that were eligible for inclusion in the study had undergone at least 1 of the following assessments: second-look tympanoplasty, diffusion-weighted magnetic resonance imaging, or in-clinic follow-up examination at least 2 years after the operation. Ears were matched on the basis of the propensity score, a function of age, sex, comorbid diagnoses, etiology, disease extent, ossicular chain condition, presence or absence of tympanic membrane perforation, and otorrhea status at the time of surgery.

エクスポージャー:

経鼻的完全内視鏡的耳手術は、胆嚢腫の切除に内視鏡を使用すると外科医が報告した経鼻的アプローチと定義された。TEES群では、鼓膜形成術中のグラフト配置に手術用顕微鏡の使用が認められた。尿道後アプローチは、尿道後に切開し、内視鏡の使用の有無にかかわらず手術用顕微鏡を使用することを特徴とした。

Exposures: Transcanal totally endoscopic ear surgery was defined as a transcanal approach with surgeon-reported use of an endoscope for resection of cholesteatoma. Use of an operating microscope was permitted in the TEES group for graft placement during tympanoplasty. The postauricular approach was characterized by a postauricular incision and use of an operative microscope with or without adjunct use of an endoscope.

主な成果と対策:

残留性胆嚢腫。

Main Outcomes and Measures: Residual cholesteatoma.

結果:

研究に含まれた177例のうち、アンマッチされたコホートは、TEESを受けた65例（平均[SD]年齢、9.9[3.6]歳、33[50.8]女性）と、尿道後アプローチで手術を受けた112例（平均[SD]年齢、9.9[3.5]歳、72[64.3]男性）で構成されていた。プロペンシティスコアの照合は、各群64例、合計128例について行われた。マッチング後のTEES群と尿道後アプローチ群の標準化された差は、すべての測定されたベースライン特性において0.20以下であり、バランスのとれた群であることが示された。TEES群の残存疾患発生率は64例中4例（6.3％）であったのに対し、プロペンシティスコアをマッチさせた尿道後アプローチ群では64例中7例（10.9％）であった（絶対リスク差、-4.7％；95％CI、-14.8％～5.4％）。

Results: Of 177 cases included in the study, the unmatched cohort consisted of 65 ears that had undergone TEES (mean [SD] age, 9.9 [3.6] years; 33 [50.8%] female) and 112 ears of patients who had undergone surgery with a postauricular approach (mean [SD] age, 9.9 [3.5] years; 72 [64.3%] male). Propensity score matching was accomplished for a total of 128 cases, with 64 in each group. After matching, standardized differences between TEES and postauricular approaches were less than 0.20 for all measured baseline characteristics, indicating balanced groups. The TEES group had a residual disease incidence of 4 of 64 (6.3%) compared with 7 of 64 (10.9%) in the propensity score-matched postauricular approach group (absolute risk difference, -4.7%; 95% CI, -14.8% to 5.4%).

結論と関連性:

本研究の所見は、中耳および/または屋根裏に限局した胆汁腺腫の手術的クリアランスに関して、2手法のpostauricular顕微鏡アプローチには明らかな利点がないことを示唆している。経鼻的全内視鏡的耳手術は、小児の限定的な胆汁腺腫の除去のためには、尿道後アプローチに代わる有効な手段である可能性がある。

Conclusions and Relevance: This study's findings suggest that there was no apparent advantage of the 2-handed postauricular microscopic approach with respect to surgical clearance of cholesteatoma limited to the middle ear and/or attic. Transcanal totally endoscopic ear surgery may be an effective alternative to a postauricular approach for removal of limited cholesteatoma in children.