緊急時の経カテーテル大動脈弁置換術の成績

Outcomes of Emergency Transcatheter Aortic Valve Replacement.

• Hans Huang
• Christopher P Kovach
• Sean Bell
• Mark Reisman
• Gabriel Aldea
• James M McCabe
• Danny Dvir
• Creighton Don

抄録

目的:

緊急経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）を受けた患者の転帰を明らかにし、院内死亡率の予測因子を明らかにすること。

Objective: To identify outcomes of patients undergoing emergency transcatheter aortic valve replacement (TAVR) and determine predictors of in-hospital mortality.

背景:

緊急TAVRは、分解性重症大動脈弁狭窄および/または逆流を有する患者に対する実行可能な治療戦略として浮上してきた；しかしながら、緊急TAVRを受けた患者に関するデータは限られている。

Background: Emergency TAVR has emerged as a viable treatment strategy for patients with decompensated severe aortic stenosis and/or regurgitation; however, data on patients undergoing emergency TAVR are limited.

方法:

すべての緊急TAVR処置は、2015年1月から2018年8月までの間に1つの第三次学術センターから同定されたものである。

Methods: All emergency TAVR procedures were identified from a single tertiary academic center between January 2015 and August 2018.

結果:

31例が心原性ショック（26例）、心室頻拍を伴う電気的不安定（2例）、重症難治性狭心症（2例）、機械的換気を必要とする低酸素性呼吸不全を伴う分解性心不全（1例）のために緊急TAVRを施行した。機械的循環支援（MCS）は16例（51.6％）で使用された。MCSの開始は10例でTAVRの直前に行われ、6例ではTAVR後に行われた。6例は退院前に死亡した（院内死亡率19.4％）。1年生存率は61.0％、2年生存率は55.9％であった。院内死亡率の一変量予測因子は、術前の肺動脈脈動指数（PAPi）≦1.8（66.7％ vs. 20.0％、=0.01）、術中心肺蘇生法（CPR）（83.3％ vs. 4.0％、 ≤ 0）であった。0.0％，≤0.001），TAVR後の急性腎障害（80.0％ vs. 4.2％，≤0.001），TAVR後の透析開始（60.0％ vs. 4.2％，≤0.001），TAVR後のMCS開始（50.0％ vs. 12.0％，=0.03）であった。TAVR前のMCS開始は、TAVR後の開始と比較して生存率の改善と関連していた。

Results: 31 patients underwent emergency TAVR due to cardiogenic shock (26 patients), electrical instability with incessant ventricular tachycardia (2 patients), severe refractory angina (2 patients), and decompensated heart failure with hypoxemic respiratory failure requiring mechanical ventilation (1 patient). Mechanical circulatory support (MCS) was used in 16 (51.6%). MCS initiation occurred immediately prior to TAVR in 10 patients and placed post-TAVR in 6 patients. 6 patients died before hospital discharge (in-hospital mortality 19.4%). 1-year and 2-year survival rates were 61.0% and 55.9%, respectively. Univariate predictors of in-hospital mortality were preprocedural pulmonary artery pulsatility index (PAPi) ≤1.8 (66.7% vs. 20.0%, =0.01), intraprocedural cardiopulmonary resuscitation (CPR) (83.3% vs 4.0%, ≤ 0.001), acute kidney injury post-TAVR (80.0% vs. 4.2%, ≤ 0.001), initiation of dialysis post-TAVR (60.0% vs. 4.2%, ≤ 0.001), and MCS initiation post-TAVR (50.0% vs. 12.0%, =0.03). MCS initiation before TAVR was associated with improved survival compared with post-TAVR initiation.

結論:

重度の大動脈弁疾患による二次的な急性心不全や心原性ショックを有する極度のリスクのある患者への緊急TAVRは、院内死亡率が高いことと関連している。PAPiで評価した右心機能を考慮した慎重な患者選択とMCSの早期使用が緊急TAVR後の生存率を向上させる可能性がある。

Conclusion: Emergency TAVR in extreme risk patients with acute decompensated heart failure or cardiogenic shock secondary to severe aortic valve disease is associated with high in-hospital mortality rates. Careful patient selection taking into account right heart function, assessed by PAPi, and early utilization of MCS may improve survival following emergency TAVR.

Copyright © 2019 Hans Huang et al.