頭頸部の放射線治療を受けている成人の顎骨壊死を予防するための介入について

Interventions for preventing osteoradionecrosis of the jaws in adults receiving head and neck radiotherapy.

抄録

背景:

顎骨壊死（ORN）は、頭頸部癌の放射線治療における最も重篤な口腔合併症の一つであり、放射線によって誘発された線維性-萎縮性組織の損傷から生じ、骨組織の壊死と治癒不全によって示され、多くの場合、口腔内での手術による二次的な影響を受ける。ORNはかなりの罹患率を伴い、生活の質にも重要な影響を与えます。ORNは効果的な治療が非常に困難であるため、この疾患の発症を抑制するための予防策が必要であるが、様々な予防的介入の効果は十分に定量化されていない。

BACKGROUND: Osteoradionecrosis (ORN) of the jaws is among the most serious oral complications of head and neck cancer radiotherapy, arising from radiation-induced fibro-atrophic tissue injury, manifested by necrosis of osseous tissues and failure to heal, often secondary to operative interventions in the oral cavity. It is associated with considerable morbidity and has important quality of life ramifications. Since ORN is very difficult to treat effectively, preventive measures to limit the onset of this disease are needed; however, the effects of various preventive interventions has not been adequately quantified.

目的:

成人の頭頸部がん患者で、根治的または補助的（つまり非根治的）な放射線治療を受けている場合、顎のORNを予防するための介入の効果を評価すること。

OBJECTIVES: To assess the effects of interventions for preventing ORN of the jaws in adult patients with head and neck cancer undergoing curative or adjuvant (i.e. non-palliative) radiotherapy.

検索方法:

Cochrane Oral Health の情報スペシャリストが以下のデータベースを検索しました。Cochrane Oral Health's Trials Register（2019年11月5日まで）、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL;2019, Issue 10）のCochrane Library（2019年11月5日検索）、MEDLINE Ovid（1946年～2019年11月5日）、Embase Ovid（1980年～2019年11月5日）、Allied and Complementary Medicine (AMED) Ovid（1985年～2019年11月5日）、Scopus（1966年～2019年11月5日）、Proquest Dissertations and Theses International（1861年～2019年11月5日）、Web of Science Conference Proceedings（1990年～2019年11月5日）。進行中の試験については、米国国立衛生研究所のOngoing Trials Register（ClinicalTrials.gov）および世界保健機関のInternational Clinical Trials Registry Platformを検索した。電子データベースを検索する際、言語や発表日に制限を設けなかった。

SEARCH METHODS: Cochrane Oral Health's Information Specialist searched the following databases: Cochrane Oral Health's Trials Register (to 5 November 2019), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2019, Issue 10) in the Cochrane Library (searched 5 November 2019), MEDLINE Ovid (1946 to 5 November 2019), Embase Ovid (1980 to 5 November 2019), Allied and Complementary Medicine (AMED) Ovid (1985 to 5 November 2019), Scopus (1966 to 5 November 2019), Proquest Dissertations and Theses International (1861 to 5 November 2019) and Web of Science Conference Proceedings (1990 to 5 November 2019). The US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (ClinicalTrials.gov) and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform were searched for ongoing trials. No restrictions were placed on the language or date of publication when searching the electronic databases.

選択基準:

頭頸部に対する根治的または補助的な放射線治療を受けた18歳以上の頭頸部がんの成人患者を対象に、ORNの発症を予防するための介入を受けた無作為化対照試験（RCT）または準RCTを選択した。対象となるのは、放射線照射前または照射後の歯科的評価を受けた患者である。これらの患者の管理は、局所的、全身的、または行動的な介入を含むがそれに限定されない、がん治療とは無関係の介入を行うこととした。

SELECTION CRITERIA: We selected randomised controlled trials (RCTs) or quasi-RCTs of adult patients 18 years or older with head and neck cancer who had undergone curative or adjuvant radiotherapy to the head and neck, who had received an intervention to prevent the onset of ORN. Eligible patients were those subjected to pre- or post-irradiation dental evaluation. Management of these patients was to be with interventions independent of their cancer therapy, including but not limited to local, systemic, or behavioural interventions.

データ収集および分析:

2人のレビュー著者が、検索結果から独立して試験を選択し、バイアスのリスクを評価し、レビューに含めるために関連データを抽出した。欠落しているデータについては，対象となった試験の著者に連絡して確認した．Cochraneが期待する標準的な方法論を用いた。

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected trials from search results, assessed risk of bias, and extracted relevant data for inclusion in the review. Authors of included studies were contacted to request missing data. We used standard methodological procedures expected by Cochrane.

結果の概要:

事前に設定した適格性基準を満たした4つの研究が確認され、合計342人の成人が評価された。1つの研究では、放射線治療の前に、予防的に抜歯した健康な下顎大臼歯の抜歯窩に多血小板血漿を投与しても、ORNの減少は認められなかった（オッズ比（OR）3.32、95％信頼区間（CI）0.58～19.09、1試験、44人、非常に確度の低いエビデンス）。別の研究では、放射線治療後のう蝕を予防するために、フッ化物ジェルと高濃度フッ化物歯磨剤（1350ppm）を比較し、ORNの症例が報告されなかったことから、両者の使用には差がないことがわかった（1試験、220人、確度の非常に低いエビデンス）。他の2つの研究は、周術期の高気圧酸素（HBO）療法と抗生物質の使用に関するものである。1つの研究では、抜歯後に抗生物質を投与した患者と比較して、HBOによる治療がORNの発症を減少させることが示されました（リスク比（RR）0.18、95％CI 0.43～0.76、1試験、74人、非常に低い確証）。別の研究では、歯科インプラント埋入前にHBOと抗生物質を併用しても、抗生物質のみの場合と比較して差はなかった（RR 3.00、95％CI 0.14～65.16、1試験、26人、非常に低い確実性のエビデンス）。異なる介入の副作用は明確に報告されていないか、重要ではなかった。

MAIN RESULTS: Four studies were identified that met pre-determined eligibility criteria, evaluating a total of 342 adults. From the four studies, all assessed as at high risk of bias, three broad interventions were identified that may potentially reduce the risk of ORN development: one study showed no reduction in ORN when using platelet-rich plasma placed in the extraction sockets of prophylactically removed healthy mandibular molar teeth prior to radiotherapy (odds ratio (OR) 3.32, 95% confidence interval (CI) 0.58 to 19.09; one trial, 44 participants; very low-certainty evidence). Another study involved comparing fluoride gel and high-content fluoride toothpaste (1350 parts per million (ppm)) in prevention of post-radiation caries, and found no difference between their use as no cases of ORN were reported (one trial, 220 participants; very low-certainty evidence). The other two studies involved the use of perioperative hyperbaric oxygen (HBO) therapy and antibiotics. One study showed that treatment with HBO caused a reduction in the development of ORN in comparison to patients treated with antibiotics following dental extractions (risk ratio (RR) 0.18, 95% CI 0.43 to 0.76; one trial, 74 participants; very low-certainty evidence). Another study found no difference between combined HBO and antibiotics compared to antibiotics alone prior to dental implant placement (RR 3.00, 95% CI 0.14 to 65.16; one trial, 26 participants; very low-certainty evidence). Adverse effects of the different interventions were not reported clearly or were not important.

著者の結論:

収録された研究の報告が不十分で、サンプルサイズも不十分であることから、このレビューに含まれる試験で評価された介入に関するエビデンスは不確かである。これらの介入の有効性に関して決定的な声明を出すには、より多くのサンプルを用いた、よりデザイン性の高いRCTが必要である。

AUTHORS' CONCLUSIONS: Given the suboptimal reporting and inadequate sample sizes of the included studies, evidence regarding the interventions evaluated by the trials included in this review is uncertain. More well-designed RCTs with larger samples are required to make conclusive statements regarding the efficacy of these interventions.