慢性動脈硬化性心血管疾患の二次予防における現代的な抗血栓療法の応用

Applying contemporary antithrombotic therapy in the secondary prevention of chronic atherosclerotic cardiovascular disease.

• Robert C Welsh
• Eric D Peterson
• Raffaele De Caterina
• Christoph Bode
• Bernard Gersh
• John W Eikelboom

抄録

40年間にわたり、アスピリンによる抗血栓療法は、慢性動脈硬化性心血管病（ASCVD）患者の二次予防の要となってきました。残念なことに、エビデンスに基づいた治療法の使用にもかかわらず、ASCVD患者は死亡、心筋梗塞、脳卒中を含む主要な心血管系の有害事象を年間約2～4％の割合で再発し続けています。この継続的なリスクに対抗するために、最近のいくつかの臨床試験では、P2Y12受容体拮抗薬と低用量アスピリンを併用した長期二重抗血小板療法（DAPT）、あるいは低用量非ビタミンK拮抗薬と低用量アスピリンを併用した二重経路阻害アプローチによる、より集中的な抗血栓療法の有効性と安全性が評価されています。どちらの併用法も虚血イベントの再発を減少させることが示されているが、その代償として出血イベントが増加する。これらの抗血栓療法の臨床応用には、臨床医が個々の患者における虚血性イベントの再発と出血イベントのリスクを評価し、バランスをとることが必要である。さらに、ASCVDは進行性の疾患であり、心血管虚血・出血イベントのリスクは時間の経過とともに変化する可能性があるため、臨床家は最良の患者転帰を達成するために抗血栓薬戦略を適応する必要があるかもしれない。この最新の論文では、臨床試験のエビデンスをレビューし、慢性ASCVD患者の長期管理におけるDAPTとデュアルパスウェイ抗血栓療法の適用に向けた実践的なアプローチを提供している。

For 4 decades, antithrombotic therapy with aspirin has been a cornerstone of secondary prevention for patients with chronic atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD). Unfortunately, despite the use of evidence-based therapies, patients with ASCVD continue to have recurrent major adverse cardiovascular events including death, myocardial infarction, and stroke-at a rate of approximately 2%-4% per year. To combat this continuing risk, several recent trials have evaluated the efficacy and safety of more intensive antithrombotic strategies through prolonged dual antiplatelet therapy (DAPT), combining a P2Y12 receptor antagonists and low-dose aspirin, or alternatively applying a dual pathway inhibition approach, combining low-dose non-vitamin K antagonist anticoagulant and low-dose aspirin. Both combination strategies have been shown to reduce recurrent ischemic events but at the cost of increased bleeding events. The clinical application of these antithrombotic strategies requires clinicians to assess and balance the risk of recurrent ischemic and bleeding events in an individual patient. Furthermore, clinicians may also need to adapt their antithrombotic strategies to achieve best patient outcomes, as ASCVD is a progressive disease and the risks of cardiovascular ischemic and bleeding events may shift over time. This state-of-the-art article reviews evidence from the trials and provides a practical approach to the application of DAPT and dual pathway antithrombotic therapy in the long-term management of patients with chronic ASCVD.

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