心房細動および急性冠症候群で内科的治療を受けた患者、経皮的冠動脈インターベンションを受けた患者、または選択的経皮的冠動脈インターベンションを受けた患者における抗血栓療法。AUGUSTUS試験からの洞察

Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome Treated Medically or With Percutaneous Coronary Intervention or Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the AUGUSTUS Trial.

• Stephan Windecker
• Renato D Lopes
• Tyler Massaro
• Charlotte Jones-Burton
• Christopher B Granger
• Ronald Aronson
• Gretchen Heizer
• Shaun G Goodman
• Harald Darius
• W Schuyler Jones
• Michael Aschermann
• David Brieger
• Fernando Cura
• Thomas Engstrøm
• Viliam Fridrich
• Sigrun Halvorsen
• Kurt Huber
• Hyun-Jae Kang
• Jose L Leiva-Pons
• Basil S Lewis
• German Malaga
• Nicolas Meneveau
• Bela Merkely
• Davor Milicic
• João Morais
• Tatjana S Potpara
• Dimitar Raev
• Manel Sabaté
• Suzanne de Waha-Thiele
• Robert C Welsh
• Denis Xavier
• Roxana Mehran
• John H Alexander

抄録

背景:

急性冠症候群（ACS）で内科的治療を受けた心房細動患者と経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた患者と、選択的PCIを受けた患者とでは、抗血栓療法の安全性と有効性が異なる可能性がある。

BACKGROUND: The safety and efficacy of antithrombotic regimens may differ between patients with atrial fibrillation who have acute coronary syndromes (ACS), treated medically or with percutaneous coronary intervention (PCI), and those undergoing elective PCI.

方法:

2×2因子デザインを用いて、ACS患者またはPCIを受けていてP2Y阻害薬を投与されている心房細動患者を対象に、アピキサバンとビタミンK拮抗薬、アスピリンとプラセボを比較した。ACSを内科的治療を受けた患者，PCIを受けた患者，選択的PCIを受けた患者の3つのサブグループについて，抗血栓薬戦略別に出血，死亡，入院，死亡および虚血性イベントを検討した。

METHODS: Using a 2×2 factorial design, we compared apixaban with vitamin K antagonists and aspirin with placebo in patients with atrial fibrillation who had ACS or were undergoing PCI and were receiving a P2Y inhibitor. We explored bleeding, death and hospitalization, as well as death and ischemic events, by antithrombotic strategy in 3 prespecified subgroups: patients with ACS treated medically, patients with ACS treated with PCI, and those undergoing elective PCI.

結果:

登録された4614例のうち、内科的治療を受けたACS患者は1097例（23.9％）、PCIを受けたACS患者は1714例（37.3％）、選択的PCIを受けた患者は1784例（38.8％）であった。アピキサバンはビタミンK拮抗薬と比較して、内科的治療を受けたACS患者（ハザード比[HR]、0.44 [95％CI、0.28-0.68]）、PCIを受けたACS患者（HR、0.68 [95％CI、0.52-0.89]）、選択的PCIを受けたACS患者において、大出血または臨床的に関連性のある非大出血を減少させた。89］）、選択的PCIを受けている患者（HR、0.82［95％CI、0.64-1.04］；＝0.052）群で、内科的治療を受けたACS（HR、0.71［95％CI、0.54-0.92］）、PCIを受けているACS（HR、0.88［95％CI、0.74-1.06］）、選択的PCI（HR、0.87［95％CI、0.72-1.04］；＝0.345）群で、死亡または入院が減少した。アピキサバンはビタミンK拮抗薬と比較して，内科的治療を受けたACS群，PCIを受けたACS群，選択的PCI群で死亡および虚血性イベントに対して同様の効果を示した（＝0.356）．アスピリンは、内科的治療を受けたACS患者（HR、1.49［95％CI、0.98-2.26］）、PCI治療を受けたACS患者（HR、2.02［95％CI、1.53-2.67］）、および選択的PCIを受けた患者（HR、1.91［95％CI、1.48-2.47］；＝0.479）において、プラセボよりも高い出血率を示した。同じ比較では、死亡または入院（＝0.787）、死亡および虚血性イベント（＝0.710）の複合体については、3群間のアウトカムに差はなかった。

RESULTS: Of 4614 patients enrolled, 1097 (23.9%) had ACS treated medically, 1714 (37.3%) had ACS treated with PCI, and 1784 (38.8%) had elective PCI. Apixaban compared with vitamin K antagonist reduced International Society on Thrombosis and Haemostasis major or clinically relevant nonmajor bleeding in patients with ACS treated medically (hazard ratio [HR], 0.44 [95% CI, 0.28-0.68]), patients with ACS treated with PCI (HR, 0.68 [95% CI, 0.52-0.89]), and patients undergoing elective PCI (HR, 0.82 [95% CI, 0.64-1.04]; =0.052) and reduced death or hospitalization in the ACS treated medically (HR, 0.71 [95% CI, 0.54-0.92]), ACS treated with PCI (HR, 0.88 [95% CI, 0.74-1.06]), and elective PCI (HR, 0.87 [95% CI, 0.72-1.04]; =0.345) groups. Compared with vitamin K antagonists, apixaban resulted in a similar effect on death and ischemic events in the ACS treated medically, ACS treated with PCI, and elective PCI groups (=0.356). Aspirin had a higher rate of bleeding than did placebo in patients with ACS treated medically (HR, 1.49 [95% CI, 0.98-2.26]), those with ACS treated with PCI (HR, 2.02 [95% CI, 1.53-2.67]), and those undergoing elective PCI (HR, 1.91 [95% CI, 1.48-2.47]; =0.479). For the same comparison, there was no difference in outcomes among the 3 groups for the composite of death or hospitalization (=0.787) and death and ischemic events (=0.710).

結論:

アピキサバンとアスピリンを含まないP2Y阻害薬からなる抗血栓療法レジメンは，心房細動を有するACS患者で，内科的治療を受けているかPCIを受けているかにかかわらず，選択的PCIを受けている患者において，ビタミンK拮抗薬，アスピリン，またはその両方を含むレジメンと比較して，安全性に優れ，同等の有効性を示した．

CONCLUSIONS: An antithrombotic regimen consisting of apixaban and a P2Y inhibitor without aspirin provides superior safety and similar efficacy in patients with atrial fibrillation who have ACS, whether managed medically or with PCI, and those undergoing elective PCI compared with regimens that include vitamin K antagonists, aspirin, or both.

臨床試験登録:

URL: https://www.clinicaltrials.gov。ユニークな識別子。NCT02415400.

CLINICAL TRIAL REGISTRATION: URL: https://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT02415400.