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心不全患者の心臓突然死の管理における新たなアプローチ-交感神経系を標的にして
New Approaches in the Management of Sudden Cardiac Death in Patients with Heart Failure-Targeting the Sympathetic Nervous System.
PMID: 31100908 PMCID: PMC6567277. DOI: 10.3390/ijms20102430.
抄録
心血管疾患（CVD）は、死因の中で最も多く、世界的に最も重要な公衆衛生上の問題の一つと考えられています。過去20年間で、高所得国では冠動脈疾患（CAD）と心不全（HF）の負担が減少した予防策により、心血管疾患（CV）の死亡率が減少しています。これらの有望な結果にもかかわらず、CVDは世界全体で年間1,700万人の死亡の原因となっており、そのうち25％が心臓突然死（SCD）に起因しています。前臨床試験のデータでは、腎変性（RDN）は交感神経の活性化を低下させ、腎カテコラミン濃度の低下によって評価されることが示された。RDNは心室性不整脈の誘発を抑制することに成功しており、ラット心筋梗塞モデルではメトプロロールに劣る結果は得られなかった。また、レジストリの臨床データからも、RDNがHF患者や電撃的不整脈の予防に有効であることが示唆された。低侵襲で安全なRDNがどのようにしてHFの負担を軽減するかについての詳細な検討が急務である。心筋収縮期機能障害は、心機能低下に直面しても心拍出量を維持するための代償メカニズムとして、神経ホルモンの過活動と相関している。交感神経系（SNS）の過活動は、血漿中のノルアドレナリン（NA）とアドレナリンレベルの上昇、中枢性交感神経のアウトフローの上昇、およびNAの血漿中への臓器特異的なスピルオーバーの増加によって支持される。中高血圧症の治療を受けていない人の心臓のNAの血漿中への移行は、最大運動条件下では健康な人と比較して約50倍の高レベルに達することがある。腎血管床への交感神経の流出が増加すると、HFと一般的に関連する腎機能の異常が生じ、BP上昇、腎疾患の進行、HFの悪化という悪循環に陥る可能性があります。交感神経活動の亢進は、他の要因の中でも特に、持続的な心室頻拍によるSCDにつながる心不整脈の進行に寄与している。これらの有害な結果を回避するための標的治療としては、抗不整脈薬、外科的切除、心内膜カテーテルアブレーション、埋め込み型電子心臓装置の使用などがある。類似のNA剤としては、単一光子電子計算断層撮影（SPECT）スキャン、特にI-metaiodobenzylguanidine（I-MIBG）が報告されている。現在、HFの予後評価はこのツールによって改善されています。しかし、この放射線破砕剤は高価であるため、この診断法の利用は限られています。一方，陽電子放射断層撮影法（PET）は，空間分解能が向上し，より幅広い診断方法が得られるため，SPECT画像に取って代わります．心臓PETイメージングのために，数多くのANS放射性物質が作成されてきた．しかし，これまでのところ，[C]-meta-hydroxyephedrine（HED）が臨床現場で使用されている最も重要なPET放射性物質である．C]-メタヒドロキシエフェドリン（HED）は、駆出率の低下した中高血圧患者における致死性不整脈、SCD、全死亡原因の予測など、重要な臨床場面での有用性を示すデータが増えてきている。本論文では、[C]-HED PET心臓イメージングやRDNなどのSNSを標的とした新しいツールが、SCDリスクのある患者を管理するために果たす役割と関連性について考察した。
Cardiovascular diseases (CVDs) have been considered the most predominant cause of death and one of the most critical public health issues worldwide. In the past two decades, cardiovascular (CV) mortality has declined in high-income countries owing to preventive measures that resulted in the reduced burden of coronary artery disease (CAD) and heart failure (HF). In spite of these promising results, CVDs are responsible for ~17 million deaths per year globally with ~25% of these attributable to sudden cardiac death (SCD). Pre-clinical data demonstrated that renal denervation (RDN) decreases sympathetic activation as evaluated by decreased renal catecholamine concentrations. RDN is successful in reducing ventricular arrhythmias (VAs) triggering and its outcome was not found inferior to metoprolol in rat myocardial infarction model. Registry clinical data also suggest an advantageous effect of RDN to prevent VAs in HF patients and electrical storm. An in-depth investigation of how RDN, a minimally invasive and safe method, reduces the burden of HF is urgently needed. Myocardial systolic dysfunction is correlated to neuro-hormonal overactivity as a compensatory mechanism to keep cardiac output in the face of declining cardiac function. Sympathetic nervous system (SNS) overactivity is supported by a rise in plasma noradrenaline (NA) and adrenaline levels, raised central sympathetic outflow, and increased organ-specific spillover of NA into plasma. Cardiac NA spillover in untreated HF individuals can reach ~50-fold higher levels compared to those of healthy individuals under maximal exercise conditions. Increased sympathetic outflow to the renal vascular bed can contribute to the anomalies of renal function commonly associated with HF and feed into a vicious cycle of elevated BP, the progression of renal disease and worsening HF. Increased sympathetic activity, amongst other factors, contribute to the progress of cardiac arrhythmias, which can lead to SCD due to sustained ventricular tachycardia. Targeted therapies to avoid these detrimental consequences comprise antiarrhythmic drugs, surgical resection, endocardial catheter ablation and use of the implantable electronic cardiac devices. Analogous NA agents have been reported for single photon-emission-computed-tomography (SPECT) scans usage, specially the I-metaiodobenzylguanidine (I-MIBG). Currently, HF prognosis assessment has been improved by this tool. Nevertheless, this radiotracer is costly, which makes the use of this diagnostic method limited. Comparatively, positron-emission-tomography (PET) overshadows SPECT imaging, because of its increased spatial definition and broader reckonable methodologies. Numerous ANS radiotracers have been created for cardiac PET imaging. However, so far, [C]-meta-hydroxyephedrine (HED) has been the most significant PET radiotracer used in the clinical scenario. Growing data has shown the usefulness of [C]-HED in important clinical situations, such as predicting lethal arrhythmias, SCD, and all-cause of mortality in reduced ejection fraction HF patients. In this article, we discussed the role and relevance of novel tools targeting the SNS, such as the [C]-HED PET cardiac imaging and RDN to manage patients under of SCD risk.