アデフォビル誘発ファンコーニ症候群による低リン血症性骨軟化症の臨床症状をデノスマブで改善：症例報告

Denosumab improves clinical manifestations of hypophosphatemic osteomalacia by adefovir-induced Fanconi syndrome: a case report.

• Tomohisa Kunii
• Toshie Iijima
• Teruo Jojima
• Masanori Shimizu
• Masato Kase
• Shintaro Sakurai
• Takahiko Kogai
• Isao Usui
• Yoshimasa Aso

抄録

背景:

Adefovir dipivoxilはB型慢性肝炎の治療薬として承認されているヌクレオチドアナログ製剤である。Adefovir dipivoxilは近位尿細管機能障害と関連しており、Fanconi症候群を引き起こし、二次性低リン血症性骨軟化症を引き起こす可能性がある。アデフォビルジピボキシルと骨粗鬆症の併用によりファンコーニ症候群に続発する低リン血症性骨軟化症を呈し，ビタミンD投与前にデノスマブ（核因子κBリガンドの受容体活性化因子を標的としたヒトモノクローナル抗体）を投与することで臨床症状が改善した1例を紹介する。

BACKGROUND: Adefovir dipivoxil is a nucleotide analogue that is approved for treatment of chronic hepatitis B. Adefovir dipivoxil is associated with proximal tubular dysfunction, resulting in Fanconi syndrome, which can cause secondary hypophosphatemic osteomalacia. We describe a case of a patient with hypophosphatemic osteomalacia secondary to Fanconi syndrome induced by adefovir dipivoxil concomitantly with osteoporosis in whom clinical symptoms were improved by adding denosumab (a human monoclonal antibody targeting the receptor activator of nuclear factor-κB ligand) to preceding administration of vitamin D.

ケースプレゼンテーション:

60歳の日本人男性が，B型慢性肝炎の治療のために低用量アデフォビルジピボキシル（10mg/日）を約5年間投与されていた．右股関節の激痛を訴えて整形外科を受診したが，外傷歴はなく，右大腿骨頸部骨折が確認された。また、Tc-ヒドロキシメチレン二リン酸シンチグラフィーで両側肋骨、股関節、膝に顕著な異常上昇を認めたため、当大学病院に紹介され、多発性の病理学的骨折の評価を受けた。アデフォビルジピボキシル療法により誘発されたFanconi症候群による低リン血症性骨軟化症と診断した。アデフォビルジピボキシルの投与量を減らし、カルシトリオール（活性型ビタミンD）を追加したが、反応はなく、骨痛を訴え続けた。いくつかの骨吸収マーカーと骨特異的アルカリホスファターゼも持続的に上昇していた。そこで、過剰な骨吸収の治療のためにビタミンDの補充にデノスマブを追加した。デノスマブ投与開始から2ヵ月後には、股関節と膝の痛みが緩和され、血清アルカリホスファターゼといくつかの骨吸収マーカーが減少した。

CASE PRESENTATION: A 60-year-old Japanese man had been receiving low-dose adefovir dipivoxil (10 mg/day) to treat chronic hepatitis B for approximately 5 years. He presented to an orthopedic surgeon with severe pain of the right hip and no trauma history, and fracture of the neck of the right femur was identified. In addition, Tc-hydroxymethylene diphosphate scintigraphy revealed significantly abnormal uptake in the bilateral ribs, hips, and knees, and he was therefore referred to our university hospital for evaluation of multiple pathological fractures. We diagnosed hypophosphatemic osteomalacia due to Fanconi syndrome induced by adefovir dipivoxil therapy. Although we reduced the patient's adefovir dipivoxil dose and added calcitriol (active vitamin D), he did not respond and continued to complain of bone pain. Several bone resorption markers and bone-specific alkaline phosphatase were also persistently elevated. Therefore, we added denosumab to vitamin D supplementation for treatment of excessive bone resorption. Two months after initiation of denosumab, his hip and knee pain was relieved, along with a decrease in serum alkaline phosphatase and some bone resorption markers.

結論:

デノスマブは一般に後天性ファンコーニ症候群には適切な治療法ではないが、過剰な骨吸収を伴うアデフォビル・ジピボキシル誘発性ファンコーニ症候群による低リン血症性骨軟化症の患者には有用である可能性がある。ただし、過剰な骨吸収を伴う低リン血症性骨軟化症患者にデノスマブを投与する場合には、デノスマブ投与前に十分なビタミンD及び／又はリン酸塩の補給を行うことに留意すべきである。

CONCLUSIONS: Although denosumab is not generally an appropriate treatment for acquired Fanconi syndrome, it may be useful for patients who have hypophosphatemic osteomalacia due to adefovir dipivoxil-induced Fanconi syndrome associated with excessive bone resorption. However, clinicians should keep in mind that if denosumab is administered to patients with hypophosphatemic osteomalacia accompanied by excessive bone resorption, adequate vitamin D and/or phosphate supplementation should be done before administration of denosumab.