経鼻気管挿管に伴う合併症と簡単な対策の提案

Complications associated with nasotracheal intubation and proposal of simple countermeasure.

• Tomohiro Yamamoto
• Miriam Flenner
• Ehrenfried Schindler

抄録

編集者へ 経鼻気管挿管は，口腔外科，歯科口腔外科，顎顔面外科などの手技の麻酔管理に広く用いられている手技である[1-3]．口腔内への自由なアクセスを提供し、困難な気道に対処する際に重要な役割を果たしている[4-6]。また、外傷により頸椎が不安定な患者さん[7]や、疾患や過去の手術により頸椎を固定している患者さん[8]にも使用されています。また、集中治療のために長時間の挿管を必要とする患者にも選択されている[9]。しかし、経鼻気管挿管は特定の合併症を引き起こす可能性があり、その中でも最も一般的なのが気管切開である。鼻出血は一般的に、鼻中隔の前部にあるキセルバッハ神経叢の損傷により起こる[10-12]。この合併症を避けるために、気管チューブは、その開先が鼻腔の側方に来るように鼻腔内に挿入されるべきである。しかし、気管チューブ挿入時に出血した場合は、気道の保護と出血箇所のタンポネードのために、経鼻気管挿管を終了しなければならない。副鼻腔炎のリスクは、経鼻気管挿管に関連するもう一つの欠点である[13]。副鼻腔炎は、上顎洞の開口部周辺に水腫を誘発する可能性がある。上咽頭の粘膜水腫も中耳の問題を引き起こす可能性がある。鼻腔アラの表在性壊死は、気管挿管に関連したもう一つの一般的な合併症である[3,9,14,15]。この壊死の問題を回避するためにいくつかの方法が提案されている[15-18]が、小児患者の鼻腔には十分なスペースがないため、これらの方法を常に適用することはできない。経鼻気管挿管は、鼻粘膜の擦過により細菌性貧血を引き起こすことも報告されている [19,20]。経鼻気管挿管に関連した気管内への細菌の運搬も避けるべきである。この合併症を回避するためには、ムピロシンによる鼻孔と前鼻中隔の事前治療が有効であることが報告されている[21,22]。しかし、麻酔導入のための気管挿管時にこのような合併症を避けるための最も安価で簡単な対策は、気管チューブの先端に付着した鼻の汚れを除去することである。さらに、咽頭の汚れは、気管チューブを喉頭に進める前に、必要に応じて、直視型喉頭鏡の下で完全に吸引する必要があります。チューブの先端と咽頭が洗浄されると、チューブは、患者の鼻孔の近くにチューブの近位側を引っ張ることによって、口腔内に再び引っ張られるべきである。その後、チューブの先端をMagill鉗子の助けを借りて喉頭に進めることができます。この一連の治療は、麻酔科医と看護師が慣れてしまえば、10秒もかからずに行うことができるため、小児患者であっても末梢毛細血管酸素飽和度（SpO2）の極端な低下を防ぐことができます。手技中にSpO2値が許容範囲を下回った場合は、麻酔器から気管チューブに換気ホースを接続することで、患者の鼻と口を完全に閉じることができ、簡単に換気ができます（図2）。一方、麻酔科医の中には、気管チューブの先端に鼻の汚れがあることを認識していても、ほぼパニック状態で気管チューブをさらに気管内に進めて、特に小児患者のSpO2低下を防止する人もいます（図3）。したがって、患者の鼻孔に挿入した気管チューブを介した換気技術の知識は、経鼻気管挿管を行う際に大きなメリットがあります。これにより、麻酔科医が鼻の汚れを認識したときに、小児患者であっても、患者の口からMagill鉗子を用いて気管チューブの先端を冷静に引き出し、洗浄した気管チューブを気管内に進めることができるようになる。結論として、経鼻気管挿管の合併症の可能性を避けるための簡単な対策を提案します。その方法は、洗浄した気管チューブを患者の気管内に移動させることである。さらに、気管挿管中にSpO2が許容範囲を超えて低下した場合の人工呼吸法を提案する。

To the Editor, Nasotracheal intubation is a widely used technique in anaesthesia management for procedures including oropharyngeal, dental, and maxillofacial surgeries[1-3]. It provides an uninhibited access to the mouth and plays an important role when dealing with difficult airways[4-6]. It is also used in patients with cervical spine instability owing to injury[7] or in patients with a cervical spine fixation owing to a disease or previous operation[8]. Moreover, it is selected for patients who require prolonged intubation for intensive care[9]. However, nasotracheal intubation may lead to certain complications, with epistaxis being the most common. Epistaxis generally occurs due to damage of the Kiesselbach's plexus in the anterior part of the nasal septum[10-12] where branches from several arteries, including branches of the ophthalmic, maxillary, and facial arteries, anastomose to form a vascular plexus. To avoid this complication, the tracheal tube should be inserted into the nasal cavity such that its bevel tip comes to the lateral side of naris. However, if the bleeding occurs on insertion of the tube, the nasotracheal intubation should be completed to chiefly protect the airway and also to tamponade the bleeding point. Risk of sinusitis is another disadvantage associated with nasotracheal intubation[13]. Sinusitis can induce oedema around the opening of the maxillary sinus. Mucosal oedema in the nasopharynx can also result in the middle-ear problem. Superficial necrosis of the nasal ala is another common complication associated with the nasotracheal intubation[3,9,14,15]. Several measures have been suggested to avoid this necrosis problem [15-18]; however, these measures cannot always be applied in paediatric patients as their naris do not provide enough space for them. Nasotracheal intubation has also been reported to cause bacteraemia owing to abrasion of the nasal mucosa [19,20]. The nasotracheal intubation-related carriage of bacteria into the trachea should be also avoided. It is reported that prior treatment of nostrils and anterior nasal septum with mupirocin is effective to avoid this complication[21,22]. However, the cheapest and easiest countermeasure to avoid such a complication during the nasotracheal intubation for inducing anaesthesia involves removal of the nasal dirt from the tip of the tracheal tube; in short, the tracheal tube should be pulled out with the aid of Magill forceps through the patient's mouth and the dirt should be wiped with a clean cotton (Figure 1). Additionally, dirt from the pharynx should be completely sucked under direct vision laryngoscope if required, before advancing the tracheal tube into the larynx. Once the tube tip and the pharynx are cleaned, the tube should be pulled again into the oral cavity by pulling the proximal side of the tube near the patient's nostril. Subsequently, the tube tip can be advanced into the larynx with the aid of Magill forceps. This series of treatment does not take longer than 10 seconds to perform once the anaesthesiologist and nurse anaesthetist get accustomed to it, thereby preventing an extreme fall in the peripheral capillary oxygen saturation (SpO2), even in paediatric patients. If the SpO2 value goes below the permissible range during the procedure, the patient can be easily ventilated by connecting the ventilation hose from the anaesthesia machine to the tracheal tube thereby completely closing the nose and mouth of patient (Figure 2), whereas some anaesthesiologists believe that the tracheal tube should be completely drawn from the patient's nose again to ventilate the patient with a mask On the other hand, some anaesthesiologists advance the tracheal tube further into the trachea in almost a panic condition, even when they have recognised the nose dirt on its tip (Figure 3), to prevent SpO2 fall, especially in paediatric patients. Therefore, knowledge of the ventilation technique via the tracheal tube inserted in the patient's nostril can be of great advantage while performing nasotracheal intubation. It can allow anaesthesiologists to calmly pull out the tip of tracheal tube using Magill forceps through the patient's mouth, when they recognise the nose dirt on it, to advance a cleaned tracheal tube into the trachea, even in paediatric patients. In conclusion, we suggest a simple countermeasure to avoid possible complications of nasotracheal intubation. It involves movement of a cleaned tracheal tube into the trachea of patient. Moreover, we suggest a possible ventilation technique in case the SpO2 falls beyond the permissible range during the nasotracheal intubation.