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PLoS Med..2017 Sep;14(9):e1002385. PMEDICINE-D-17-01349. doi: 10.1371/journal.pmed.1002385.Epub 2017-09-12.

健康活動プログラムの効果の持続性と費用対効果：プライマリケアでのカウンセラーによるうつ病の短期心理治療：無作為化比較試験の12ヶ月間の追跡調査

Sustained effectiveness and cost-effectiveness of the Healthy Activity Programme, a brief psychological treatment for depression delivered by lay counsellors in primary care: 12-month follow-up of a randomised controlled trial.

  • Benedict Weobong
  • Helen A Weiss
  • David McDaid
  • Daisy R Singla
  • Steven D Hollon
  • Abhijit Nadkarni
  • A-La Park
  • Bhargav Bhat
  • Basavraj Katti
  • Arpita Anand
  • Sona Dimidjian
  • Ricardo Araya
  • Michael King
  • Lakshmi Vijayakumar
  • G Terence Wilson
  • Richard Velleman
  • Betty R Kirkwood
  • Christopher G Fairburn
  • Vikram Patel
PMID: 28898283 PMCID: PMC5595303. DOI: 10.1371/journal.pmed.1002385.

抄録

背景:

健康活動プログラム（HAP）は、一般のカウンセラーによって提供される短い行動介入であり、インドの都市近郊と農村部の環境において、うつ病のプライマリーケア受診者を対象に3ヵ月間の寛解が促進された。治療終了後の効果の持続性、12ヵ月間のHAPの費用対効果、活性化の仮説メディエーターの臨床転帰への影響を評価した。

BACKGROUND: The Healthy Activity Programme (HAP), a brief behavioural intervention delivered by lay counsellors, enhanced remission over 3 months among primary care attendees with depression in peri-urban and rural settings in India. We evaluated the sustainability of the effects after treatment termination, the cost-effectiveness of HAP over 12 months, and the effects of the hypothesized mediator of activation on clinical outcomes.

方法と結果:

患者健康質問票9（Patient Health Questionnaire 9）で中等度から重度のうつ病と診断された18～65歳のプライマリケア参加者を、HAP＋強化通常ケア（EUC）（n = 247）またはEUC単独（n = 248）のいずれかに無作為に割り付け、そのうち95％が3ヵ月後に、91％が12ヵ月後に評価を完了した。主要アウトカムは、Beck Depression Inventory-II（BDI-II）の重症度とPHQ-9の寛解であった。HAP参加者は治療終了時に示した改善を12ヵ月間の追跡調査を通じて維持した（3ヵ月間の平均BDI-IIスコアの差は-0.34；95％CI -2.37, 1.69；p=0.74）。74）、症状の重症度スコアはEUC単独投与を受けた参加者よりも低く（BDI-IIスコアの調整平均差＝-4.45；95％CI -7.26, -1.63；p＝0.002）、寛解率は高かった（調整有病率比[aPR]＝1.36；95％CI 1.15, 1.61；p＜0.009）。また、回復（aPR = 1.98；95％ CI 1.29、3.03；p = 0.002）、経時的な反応（aPR = 1.45；95％ CI 1.27、1.66；p < 0.001）、報告の可能性の高さなど、ほとんどの副次的転帰についても良好な結果が得られた。001）、臨床的に重要な最小の差を報告する可能性が高く（aPR = 1.42；95％CI 1.17、1.71；p < 0.001）、自殺行動を報告する可能性が低かった（aPR = 0.71；95％CI 0.51、1.01；p = 0.06）。HAPとEUCはまた、12ヵ月後のWHO障害評価スケジュールスコアにもわずかな影響を与えた（aPR = -1.58；95％CI -3.33, 0.17；p = 0.08）；その他のアウトカム（就労不能日数、女性に対する親密なパートナーからの暴力）は2群間で統計学的に有意な差はなかった。経済分析では、HAPとEUCの併用がEUC単独よりも優位であり、コストが低く、転帰も良好であることが示された；不確実性分析では、この医療システムの観点からは、ゴアの一人当たりのGDPに相当する16,060 Intl$の支払い意欲の閾値を質調整後寿命年当たりに換算すると、HAPが費用対効果の高いものである可能性は95％であることが示された。患者が報告した3ヵ月後の行動活性化レベルが、12ヵ月後のうつ病スコアに対するHAP介入の効果を媒介した（β=-2.62；95％CI -3.28, -1.97；p < 0.001）。重篤な有害事象は頻度が低く、有病率は両群で同程度であった。無作為化後3ヵ月と12ヵ月の間に発生した可能性のある寛解や再発のエピソードを評価することはできませんでした。我々は行動活性化以外のメディエーターの影響を考慮したり、評価したりしなかった。

METHODS AND FINDINGS: Primary care attendees aged 18-65 years screened with moderately severe to severe depression on the Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) were randomised to either HAP plus enhanced usual care (EUC) (n = 247) or EUC alone (n = 248), of whom 95% completed assessments at 3 months, and 91% at 12 months. Primary outcomes were severity on the Beck Depression Inventory-II (BDI-II) and remission on the PHQ-9. HAP participants maintained the gains they showed at the end of treatment through the 12-month follow-up (difference in mean BDI-II score between 3 and 12 months = -0.34; 95% CI -2.37, 1.69; p = 0.74), with lower symptom severity scores than participants who received EUC alone (adjusted mean difference in BDI-II score = -4.45; 95% CI -7.26, -1.63; p = 0.002) and higher rates of remission (adjusted prevalence ratio [aPR] = 1.36; 95% CI 1.15, 1.61; p < 0.009). They also fared better on most secondary outcomes, including recovery (aPR = 1.98; 95% CI 1.29, 3.03; p = 0.002), any response over time (aPR = 1.45; 95% CI 1.27, 1.66; p < 0.001), higher likelihood of reporting a minimal clinically important difference (aPR = 1.42; 95% CI 1.17, 1.71; p < 0.001), and lower likelihood of reporting suicidal behaviour (aPR = 0.71; 95% CI 0.51, 1.01; p = 0.06). HAP plus EUC also had a marginal effect on WHO Disability Assessment Schedule score at 12 months (aPR = -1.58; 95% CI -3.33, 0.17; p = 0.08); other outcomes (days unable to work, intimate partner violence toward females) did not statistically significantly differ between the two arms. Economic analyses indicated that HAP plus EUC was dominant over EUC alone, with lower costs and better outcomes; uncertainty analysis showed that from this health system perspective there was a 95% chance of HAP being cost-effective, given a willingness to pay threshold of Intl$16,060-equivalent to GDP per capita in Goa-per quality-adjusted life year gained. Patient-reported behavioural activation level at 3 months mediated the effect of the HAP intervention on the 12-month depression score (β = -2.62; 95% CI -3.28, -1.97; p < 0.001). Serious adverse events were infrequent, and prevalence was similar by arm. We were unable to assess possible episodes of remission and relapse that may have occurred between our outcome assessment time points of 3 and 12 months after randomisation. We did not account for or evaluate the effect of mediators other than behavioural activation.

結論:

HAPの治療終了時のEUCに対する優位性は、時間の経過とともにほぼ安定しており、患者さんの活性化を媒介としていました。HAPは、公費負担の医療サービスと患者とその家族への生産性への影響をカバーする観点から、より低いコストでより良い治療成績を提供します。

CONCLUSIONS: HAP's superiority over EUC at the end of treatment was largely stable over time and was mediated by patient activation. HAP provides better outcomes at lower costs from a perspective covering publicly funded healthcare services and productivity impacts on patients and their families.

トライアル登録:

ISRCTNレジストリーISRCTN95149997。

TRIAL REGISTRATION: ISRCTN registry ISRCTN95149997.