経鼻的加湿急速吸入換気法（THRIVE）：気道困難患者の無呼吸時間を増加させる生理学的方法

Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways.

抄録

緊急気管挿管や困難な気管挿管は、喉頭鏡-低酸素血症-再酸素化の連続サイクルが気道喪失や「挿管できない、換気できない」シナリオにエスカレートする危険な作業である。2013年から2014年にかけて、下咽頭または喉頭気管手術のために全身麻酔を受けた気道困難患者25人の無呼吸時間を延長した。これは経鼻的な高流量加湿酸素の連続投与によって達成され、最初はプレ酸素を供給し、静脈麻酔導入と神経筋遮断の間はポスト酸素として、確定気道が確保されるまで継続した。無呼吸時間は神経筋遮断薬投与時に開始し、ジェット換気、陽圧換気、または自然換気の再開時に終了した。この間、上気道の開口は顎突きで維持された。経鼻的加湿急速吸引換気（THRIVE）が男性15例、女性10例に使用された。治療時の平均（SD［範囲］）年齢は49（15［25-81］）歳であった。Mallampatiグレードの中央値（IQR［範囲］）は3（2-3［2-4］）、直接喉頭鏡グレードは3（3-3［2-4］）であった。肥満患者は12人、喘鳴患者は9人であった。無呼吸時間の中央値（IQR［範囲］）は14（9-19［5-65］）分であった。動脈飽和度が90％未満であった患者はいなかった。平均（SD[範囲]）呼吸後経口（4例では動脈）二酸化炭素濃度は7.8（2.4[4.9-15.3]）kPaであった。潮内二酸化炭素濃度の上昇率は0.15kPa.min(-1)であった。THRIVEは、「古典的な」無呼吸酸素療法の利点と、持続的気道陽圧および流量依存性の死腔洗浄によるガス交換を組み合わせたものであると結論づけた。THRIVEは、緊急挿管や困難な挿管における確定気道確保のあり方を、圧迫されたストップ・スタート・プロセスから、スムーズで慌てない取り組みへと変えることで、麻酔の実践を一変させる可能性を秘めている。

Emergency and difficult tracheal intubations are hazardous undertakings where successive laryngoscopy-hypoxaemia-re-oxygenation cycles can escalate to airway loss and the 'can't intubate, can't ventilate' scenario. Between 2013 and 2014, we extended the apnoea times of 25 patients with difficult airways who were undergoing general anaesthesia for hypopharyngeal or laryngotracheal surgery. This was achieved through continuous delivery of transnasal high-flow humidified oxygen, initially to provide pre-oxygenation, and continuing as post-oxygenation during intravenous induction of anaesthesia and neuromuscular blockade until a definitive airway was secured. Apnoea time commenced at administration of neuromuscular blockade and ended with commencement of jet ventilation, positive-pressure ventilation or recommencement of spontaneous ventilation. During this time, upper airway patency was maintained with jaw-thrust. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE) was used in 15 males and 10 females. Mean (SD [range]) age at treatment was 49 (15 [25-81]) years. The median (IQR [range]) Mallampati grade was 3 (2-3 [2-4]) and direct laryngoscopy grade was 3 (3-3 [2-4]). There were 12 obese patients and nine patients were stridulous. The median (IQR [range]) apnoea time was 14 (9-19 [5-65]) min. No patient experienced arterial desaturation < 90%. Mean (SD [range]) post-apnoea end-tidal (and in four patients, arterial) carbon dioxide level was 7.8 (2.4 [4.9-15.3]) kPa. The rate of increase in end-tidal carbon dioxide was 0.15 kPa.min(-1) . We conclude that THRIVE combines the benefits of 'classical' apnoeic oxygenation with continuous positive airway pressure and gaseous exchange through flow-dependent deadspace flushing. It has the potential to transform the practice of anaesthesia by changing the nature of securing a definitive airway in emergency and difficult intubations from a pressured stop-start process to a smooth and unhurried undertaking.